생명 윤리학 2 / 피터 싱어, 헬가 커스

 

 

 

Part 7 삶과 죽음의 문제

 

23장_생명의 마지막 시점에서의 의학적 결정들

 

ㆍ자기 결정이란, 그것이 치료에 대한 의사결정과 관련될 경우 보통 사람들이 좋은 삶에 대한 그들 자신의 개념 또는 그들 자신의 가치에 따라서 스스로의 생명에 관하여 중요한 결정을 내릴 때의 관심이며, 또 적어도 어떤 한계는 있을지언정 자신의 결정에 따라 자유롭게 행위할 수 있기 위한 관심이다. 우리는 자기 결정의 실천을 통해서 우리 자신의 삶에 대한, 그리고 우리가 되고자 하는 종류의 사람에 대한 실제적인 통제력을 가지며, 그럼으로써 우리 자신의 삶에 책임을 지게 된다. 환자의 자기 결정은 치료에 대한 자기 결정에서 근본적인 요소이다. 어떤 치료든지 감당할 사람은 바로 환자 자신, 그리고 환자의 몸이기 때문이다.

 

ㆍ생명유지 치료에 관한 결정에서 환자가 결정내릴 수 있는 권리에 대한 일반적인 입장을 보강해 준다.

 

대리 의사결정권자

1) 가족

2) 환자가 무엇을 원했을 것인지를 가장 잘 아는 사람

3) 최선의 이익에 따른 판단의 안내

 

 

죽임 그리고 죽게 내버려둠

죽임 또는 죽게 내버려두는 구체적인 사례들에 문제가 되는 것은 죽임은 죽게 내버려둠보다 본래 도덕적으로 나쁜 것인가 하는 것이다. 

 

ㆍ우리는 피해자의 동의가 있었든 아니면 없었든, 좋은 동기이든 아니면 나쁜 동기이든, 그러한 행위를 인정한 사회적 역할이 있든 없든지 간에 누군가를 죽일 수도 있고 또는 죽게 내버려둘 수도 있다. 이러한 요소들로 결정되는 것은 그것이 죽임의 행위인가 아니면 죽게 내버려두는 행위인지가 아니라, 행해진 일이 도덕적으로 정당화되는가의 문제이다.

 

 

 

 

 

24장_심각한 장애가 있는 신생아들

ㆍ개인적인 난점은 주로 그 상황에 직면한 부모들의 심리학적 반응과 관련이 있다. 대부분의 예비 부모들은 태어날 자녀가 심각한 장애를 안고 태어날 수 있다는 이론적 가능성을 인지하면서도 이런 일이 실제로 일어나기 전까지는 이런 가능성을 심각히 고려하지 않는 경향이 있다.

 

ㆍ누가 그런 결정을 내려야 하는가? 그들은 어떤 기준을 사용해야 하는가? 그리고 신생아가 죽는 편이 낫다는 결정이 내려졌다면 그 결정을 어떻게 실행해야 하는가? 그 아기를 죽게끔 방치해야 하는가? 그 아이를 죽여야 하는가? 여기에 윤리적으로 유관한 차이가 있는가?

 

ㆍ주관적 요소를 갖는 삶의 질 기준들은 대개는 현재 경험되고 있는 삶의 질에 집중하고 있기 때문에 상황이 훨씬 더 복잡해진다.

 

ㆍ장애의 개념은 어느 정도는 아이가 속한 사회가 아이가 직면한 문제들을 다룰 수 있는 치유책을 제공할 수 있는 능력과 관련이 있는 상대적인 요소이다.

 

ㆍ죽는 편이 낫다라는 결정을 내린다면, 그것은 심각한 장애가 있는 신생아를 대신해서 그 신생아가 그런 결정을 내릴 위치에 있었다면 사용했었을 삶의 질 기준을 통해 대리 결정을 내려주는 것일 뿐이다.

 

ㆍ의사결정자들은 언제나 그들 자녀들의 최선의 이익을 염두에 두고 있어야 한다.

 

ㆍ심각한 장애가 있는 신생아를 죽게 내버려 두는 것과 가능한 신속하고 고통없이 신생아를 죽이는 것 사이에 윤리적으로 유관한 차이가 있는가라는 문제에 대하여 보편적으로 이루어진 합의는 없다.

 

ㆍ대단히 어려운 문제들이다.

 

 

 

25장_뇌사, 대뇌피질사 그리고 지속적 식물상태

 

ㆍ우리가 인간의 죽음을 의식의 소멸과 관련짓거나 심지어는 동일시 할 때, 우리는 죽음이라는 것이 살아 있는 존재가 더 이상 살아 있게 되지 않을 때에 일어나는 생물학적 현상임을 동시에 인정하는 것이다.

 

ㆍ뇌사는 - 인간 죽음의 한 기준으로 이해될 수 있다.

 

ㆍ인간 뇌 이식의 경우는 현재로서는 기껏해야 가설적인 것에 불과하다.

 

ㆍ도대체 어떤 종류의 존재가 마음은 없으나 살아 있는 개체로 생존할 수 있으며, 또는 개체 안에 마음은 있으나 살아 있는 개체가 되기 위한 전뇌 이론가들의 기준에 부합하지 못하는 개체로 생존할 수 있단 말인가?

 

ㆍ죽음의 두 기준 : 1) 우리의 개체들이 언제 죽었는가를 결정하기 위한 기준, 2) 우리가 스스로 존재를 중단하는 시점을 결정짓기 위한 기준 - 이들 기준들은 죽음의 두 개념에 부합해야 한다.

 

ㆍ객관적으로 옳은 대답은 실로 있을 수 없다.

 

ㆍ우리는 인간 개체가 살아 있기 위해 반드시 뇌의 규제를 받아야 할 필요는 없다는 결론으르 내리는 것이 상책일 듯하다. 그렇다면 뇌사는 인간 개체의 죽음을 위한 기준이 될 수 없다. 이 결론으로 달라질 것은 거의 없다. 

 

ㆍ더 이상 존재하지 않는다는 것은 무슨 말인가? 우리는 무엇인가?

 

ㆍ우리는 어떤 종류의 존재인가? 우리가 더 이상 존재하지 않는 조건은 무엇인가?

 

ㆍ한 사람이 언제 죽은 것으로 고려되어야 하는가?

 

ㆍ뇌사 생태에서 실존을 중단한 것은 마음이며, 그것은 우리가 본질적으로 어떤 존재인가의 문제이다. 우리가 마음을 더 이상 갖지 않게 된다는 것은 곧 실존을 중단한다는 것이다.

 

 

26장_사전 지시서

ㆍ사전 지시서는 죽음이 불가피하고 임종과정에 의학적 관여가 널리 행해지는 상황에서 심각한 질병이나 사망에 관한 결정에 관한 것이다.

ㆍ사전 지시서 - 생명에 관한 유언, 보건의료에서의 영속적 대리 위임권, 보건의료 대리인

 

유언의 목적

1) 불안해 하는 가족들과 머뭇거리는 의사들의 어깨를 짓누르는 의사결정에 부담을 덜어준다.

2) 의사소통을 상실한 이후 치료에 관한 의사결정에 참여할 수 있게 된다.

3) 보건의료 공급자들에게 생명연장 치료가 항상 선으로 여겨지는 것이 아니라는 대중의 인식을 가르친다.

 

 

 

27장_자발적 안락사, 자살 그리고 의사 조력 자살

ㆍ우리는 자살이나 죽임과 같은 단어로부터 그 어떠한 도덕적 의미도 찾아낼 수 없다.

ㆍ견딜 수 없는 고통을 거부하겠다는 선택은 우리가 아마도 구할 수 있는 것만큼 좋은 이유들이라는 점은 분명하다.

ㆍ핵심이 되는 문제는 고통 그 자체가 아니라, 그의 개인적인 구상 내에서 고통이 차지하는 위치이다.

 

 

 

28장_미끄러운 경사길 논증

ㆍ배후에 있는 도덕심리학은 분명히 참이 아니다. 어떤 종류의 경계선이 보다 인정 받기 쉬울까? 견고하고 신속하지만 부적절한 경계선일까? 아니면 그 경계선 양 편의 도덕적으로 서로 다른 경우들의 명백한 사례들을 다 포함하는 보다 불확정적인 것일까?

 

 

Part 8 자원 분배

 

 

29장_미시 분배 : 환자들 사이에서 결정하기

ㆍ환자들 사이에서 선택의 필요성은 자원의 희소성을 전제한다. 

ㆍ미시 분배에서 질보정수명 접근의 사용은 보건의료제도가 젊은이들에게는 유리하고 노인들에게는 불리한 쪽으로 기울기 쉽다.

 

보건의료에 대한 필요의 정도

1. 필요의 긴급성, 강도 혹은 중요성

2. 필요로 하는 어떤 것의 양

3. 개인이 필요로 하는 것에서 혜택을 받을 수 있는 개인의 수용량

 

 

 

 

 

30장_거시 분배 : 보건의료 예산 분배하기

거시 분배의 원칙들

1) 전체의 보건 의료 예산 결정하기

2) 보건의료 예산 내에서의 분배

 

ㆍ생존년수와 삶의 질은 건강혜택을 측정하는 데 있어서의 윤리적 이슈들이다.

 

 

 

 

31장_보건의료권이 있는가? 그리고 있다면 그 권리는 무엇을 포함하는가?

 

 

 

 

 

Part 9 장기기증

 

32장_장기이식

ㆍ이식은 생명을 보존하고 고통을 줄여주며 병을 치료하고 기능을 회복시키려는 목표를 달성할 수 있게 해준다. 전통적으로 의료 실제에서는 또한 피해를 주지 않고 자율성을 존중하며 도움이 필요한 사람을 모두를 돌보아야 한다는 원칙이 철저히 지켜진다.

 

ㆍ장기이식은 생명을 구할 수 있고 삶을 개선시킬 수 있다. 환자의 생명을 구하려고 하고 그들을 도와주려고 노력해야 하는 의사들이 이런 가치로운 치료를 제공해야 한다는 것은 도덕적인 의무이다.

 

 

Part 10 에이즈

 

33장_에이즈 : 개인적 그리고 '공공적' 관심사

ㆍHIV 검사

ㆍHIV 감영이 타인이나 자기에게 해가 되는 지의 여부

ㆍ에이즈의 치료 연구와 시약에 대한 접근

ㆍHIV에 감염된 보건전문가들을 둘러싼 문제들

ㆍHIV와 에이즈에 감염된 사람들을 치료해야 할 의무

 

 

 

 

34장_에이즈 : 개발도상국에서의 윤리적 문제

ㆍ아프리카 사회의 일부다처제도

ㆍ포르노 산업에서의 여성들

ㆍ성교육

 

 

 

Part 11 인간 대상 실험

 

35장_인간에 대한 실험

ㆍ실험 - 바라는 목적 또는 원하는 결과를 가져올지가 불확실한 가운데 행해지는 행위 혹은 방법

ㆍ끊임없이 경계하며 인간 대상 실험을 통한 지식에의 욕구가 인간을 비인간적이고 비윤리적이며 경솔하게 다루는 것을 정당화 할 수있다는 생각을 거부하려는 노력이 필요하다.

 

 

36장_인간 대상 실험에서 윤리적 문제

1. 이익과 손해, 위험을 명확하게 평가하는 것

2. 실험대상이 된 사람의 자율성과 존엄성에 대한 문제

3. 부담의 분배와 이익의 사용, 그리고 다른 연구와 관련된 행동에서의 정의문제

 

 

 

37장_인간 배아와 태아에 대한 실험

ㆍ의학윤리 분야에서 그리고 인간 배아를 사용하는 연구에서 의견 일치는 희망하는 바이며, 또한 연구의 법적 규제를 위해서도 가장 최선이고 그 다음으로 좋은 것은 타협이다.

 

 

 

Part 12 동물실험

 

38장_동물실험의 역사와 윤리적 규제

ㆍ1800년대 후반 이래로 동물실험은 과학의 주요한 도구로 점차 증가하였고, 실험실에서 동물의 사용범위도 놀라울 정도로 많이 확장되었다.

ㆍ전 세계적으로 사용되는 전체 동물 숫자를 추측해보면 어림잡아 연간 5천만에서 1억마리 사이이다.

ㆍ동물권리 운동과 과학적 발견의 결과 동물의 감정과 능력에 대한 지식이 늘어났기 때문에 동물실험에 대한 대중의 태도가 변화하였다.

 

실험동물 관련 법의 핵심문제들

1. 실험과 양육의 시설의 검사

2. 매일 돌볼 것의 요구

3. 고통과 아픔의 관리

4. 자질을 갖춘 사람의 자격과 면허

5. 독립적인 위원회의 모니터링

6. 유용한 대안을 사용하는 것에 대한 요구

7. 의사결정으르 위한 윤리적 준거

 

 

 

39장_동물의 도덕적 지위와 실험대상으로서의 이용

연구에서 동물의 이용

1. 기초적인 생물학적, 행동주의적 혹은 심리학적인 연구

2. 기초 생명의학과 심리학 연구에의 이용

3. 약이나 치료 약물의 개발

4. 낙농동물의 생산성과 효율성 증진

5. 다양한 공산품의 안전성 테스트

6. 교육기관이나 과학 프로젝트

7. 약이나 생물학적 산물

 

 

 

Part 13 보건분야에서의 현실적인 윤리적 쟁점들

 

40장_비밀유지

ㆍ비밀유지의 의무는 히포크라테스 선서에 분명히 나와 있는 요구이다.

ㆍ비밀유지의 딜레마를 다루는 최종적인 충고는 공개의 필요성이다.

 

 

 

41장_진실 말하기

ㆍ당신을 돌봐주는 누군가를 믿는다는 것은 대개는 그가 당신에게 거짓말을 하리라고 예상하지는 않는다는 것을 의미한다. 그렇지만 치료 과정에서 진실 말하기는 계속 문제된다.

 

ㆍ진리와 정직함의 혼동 - 진실 말하기가 중요한 문제에서 관계, 역할 내지 특정한 맥락이 매우 중요하며, 예외를 정당화해 주기도 한다. 관계가 변하고 임상적인 맥락에서 조금 벗어난다면 의사와 환자는 정직이 보다 중요해지는 열리진 관계를 발전시킬 수 있다.

 

 

42장_고지 후 동의와 환자의 자율성

ㆍ고지 후 동의 informed consent 라는 원칙이 대체로 특정 환자에게 제공되는 의료적 돌봄에 대한 여러 법적인 판단의 산물이며 의료실험과 연계된 규제적인 기준들의 확립의 산물임에도 불구하고 그것은 궁극적으로 도덕적인 기초에 근거한다. 

 

ㆍ환자는 일상적으로 고통을 줄이기 위한 도움을 찾는다면 치료과정이 단지 진단하는 것인지 혹은 치료적인지의 여부에 대해서 알아야 한다.

 

 

43장_환자가 동의할 수 있는지의 의심스러운 여부

 

유44장_간호사가 직면한 특별한 문제들

ㆍ간호가 자율적일 수 있는가?

ㆍ간호가 자율적이어야만 하는가?

 

Part 14 생명윤리의 교육과 실천

 

 

45장_윤리위원회와 윤리 컨설턴트

윤리위원회의 기능

1) 사례검토

2) 정책조언

3) 직원교육

 

ㆍ아직도 지난 몇 년 사이에 그들을 환영했던 모든 열정과 폭넓은 수용에도 불구하고 어떤 일반화를 넘어서 그 기관들에 기능들과 목적들에 관해 자신 있게 말할 수 있는 것이 거의 없다.

 

 

46장_생명윤리가 교육되는 방법 : 비판적 검토

 

1. 학생들에게 기술적 문제들과 다른 것으로서 윤리적 문제들을 예측하고 확인할 수 있게 해줌으로써 임상과 의학연구에서 윤리나 가치문제들에 대해 인식과 민감성을 증대시키려는 것이다.

 

2. 의료가 행해지는 기관들과 단체, 환자들과 가족들, 다른 보건 의료직의 가치에 대한 것과 마찬가지로 학생 자신의 개인적, 직업적 가치에 대해서도 비판적 사고를 향상하고 촉진하기 위해서이다.

 

3. 임상결정을 뒷받침하는 실재하는 윤리원칙들과 개념들과 가치전제들을 확인하기 위해서이다.

 

4. 윤리적 추론, 분석, 정당화 기능을 가르쳐 주기 위해서이다.

 

5. 임상의 윤리적 의사결정에서 체계적이고 비판적인 접근을 학생들에게 제공해주기 위해서이다.

 

 

 

 

 

 

 

 

mubnoos

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A Companion to Bioethics